8 (812) 200-42-42

Рахит – известные и неизвестные факты

Рахитэто одно из самых распространенных фоновых заболеваний детей грудного и раннего возраста. Его развитие связано с нарушением формирования костей и недостаточностью их минерализации, вызванных дефицитом кальция в периоды, когда детский организм наиболее интенсивно растет.

Основной причиной рахита является недостаток витамина Д, который необходим для того, чтобы кальций усваивался из кишечника и правильно распределялся в организме, участвуя в развитии костной ткани, работе центральной нервной системы и других органов.
 
Рахит известен с глубокой древности, однако эта проблема остается актуальной и в настоящее время, о чем свидетельствуют все новые исследования в изучении причин недостаточности витамина Д, влияния ее на организм ребенка, новые подходы к терапии гиповитаминоза Д. Если педиатры России чаще всего связывают эту проблему только с рахитом, то во всем мире огромен интерес к внескелетным эффектам этого витамина (И.Н. Захарова). Кроме того, обращает на себя внимание высокая распространенность недостаточности витамина Д не только у детей первых 3-х лет жизни, но и в более старшем возрасте.
 
Рахит – по большому счету считается заболеванием растущего организма, характеризующееся нарушением обмена веществ, преимущественно фосфорно – кальциевого, а также значительным расстройством деятельности многих органов и систем.

Какие же причины способствуют развитию рахита?

В основе заболевания лежат многочисленные эндогенные и экзогенные факторы и их сочетание.
Эндогенные факторы риска рахита:
Экзогенные факторы риска рахита:
  • Интенсивные темпы роста и образования костной ткани. Наиболее активный рост ребенка отмечается на первом году жизни, именно поэтому грудной возраст считается самым уязвимым в развитии рахита. В то же время, по мнению О.В. Чугуновой, Ф.П. Романюк и В.П. Алферова критическим для формирования костной ткани является не только грудной возраст, а все первые 3 года жизни;
  • Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, микро- и макроэлементов, витаминов – Д и группы В в рационе питания беременной и кормящей женщин);
  • Недостаточное поступление с пищей продуктов, богатых витамином Д, ребенку (отсутствие грудного вскармливания, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными смесями, а также отсутствие или недостаточное количество молочных продуктов, яичного желтка, сливочного масла в блюдах прикорма);
  • Неудовлетворительный уход за ребенком: нерегулярное проведение массажа и гимнастики, гигиенической и воздушной ванны, несоблюдение режима сна и питания, недостаточное пребывание на свежем воздухе, отсутствие систематических закаливающих процедур;
  • Гипокинезия ребенка, малоподвижный образ жизни; 
  • Недоношенность или незрелость младенца, так как отложение кальция и фосфора у плода наиболее интенсивно происходит с 32-й недели беременности и до его рождения. Поэтому чем меньше срок гестации ребенка при рождении, тем больше предрасположенность младенца к развитию рахита. Кроме того, у недоношенных детей не развита жировая ткань как депо для жирорастворимых витаминов. Рахит развивается у 40% недоношенных детей и у 70% детей, родившихся с массой тела менее 800 грамм;
  • Недостаточность естественной инсоляции, а также недостаточное пребывание малыша на свежем воздухе ведут к недостаточному образованию витамина Д в коже, особенно у интенсивно растущих детей;
  • Климатические условия и экологические особенности региона: суровый климат и значительная загрязненность окружающего воздуха, проживание в крупных мегацентрах;
  • Несвоевременная и неадекватная круглогодичная профилактика рахита витамином Д в первые 3 года жизни малыша, когда наиболее активно идет образование « костной массы», а также вообще её отсутствие;
  • В развитии заболевания играет роль не только недостаток нутриентов, но и их избыток. Например, избыток фосфора в пище (вскармливание коровьим молоком, мучными и крупяными продуктами) тормозит всасывание кальция в тонком кишечнике и синтез активной формы витамина Д в почках. Избыток железа в пище, продуктов, богатых стеариновой и пальмитиновой кислотами, также снижают абсорбцию кальция в кишечнике;
  • Всасывание витамина Д происходит в тонком кишечнике при достаточном количестве желчи. Поэтому нарушение образования, отделения и пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку нарушают всасывание витамина Д в кишечнике и также способствуют развитию заболевания. Это особенно актуально для недоношенных детей, желчь которых содержит в 5 раз меньше желчных кислот, чем у доношенных;
  • Далее витамин Д из кишечника с током крови попадает в печень, где под действием её ферментной системы образуется 1-й неактивный метаболит – кальцидиол. Он не оказывает влияние на метаболизм костной ткани. Затем кальцидиол транспортируется в почки, где образуется 2-й активный метаболит, уже непосредственно участвующий в формировании костной ткани. Поэтому заболевания кишечника, печени, желчного пузыря и почек являются важными предрасполагающими факторами для развития гиповитаминоза Д;
  • Влияет на развитие рахита и прием некоторых лекарственных препаратов: антагониста витамина Д – витамина А, глюкокортикоидных и противосудорожных препаратов, антацидов, гепарина, антибиотиков тетрациклинового ряда и др.
Консультация педиатра - 1400 р.Записаться

Таким образом, факторов риска для развития рахита огромное множество. При рахите отмечаются изменения со стороны нейровегетативной, костной и мышечной систем. Однако основными клиническими проявлениями его является поражение опорно–двигательного аппарата.
 
Первые симптомы заболевания уже могут появляться в периоде с 3-х недель до 2-х – 3-х месяцев жизни. Самыми первыми являются изменения со стороны нейровегетативной системы.

Изменения нейровегетативной системы при рахите:
  • Повышенная потливость;
  • Эмоциональная лабильность;
  • Снижение аппетита;
  • Гипервозбудимость;
  • Нарушение сна;
  • Облысение затылочной или затылочно-височной области головы.

Если родители не беспокоятся состоянием малыша на этом этапе и младенец не получает необходимого лечения, то спустя некоторое время заболевание прогрессирует и присоединяются новые симптомы.

Изменения костной системы при рахите:
  • Деформация костей черепа ( уплощение затылочной или скошенность затылочно-височной области головы, увеличение лобных и теменных бугров, «олимпийский» лоб, «седловидный» нос);
  • Большые размеры большого родничка, размягчение его краев, а также позднее закрытие большого родничка;
  • Нарушения в прорезывании зубов ( несвоевременное по срокам, неправильное по последовательности и форме, дефекты эмали зубов и как следствие раннее развитие кариеса зубов, нарушение прикуса);
  • Деформация ключиц (С - образные ключицы);
  • Деформация грудины (грудь «сапожника», «килевидная» или «куриная» грудина);
  • Деформация грудной клетки (развернутая нижняя апертура, «гаррисонова» борозда);
  • Деформация нижних конечностей (О- или Х- образные ноги);
  • Деформация позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз).

Изменения мышечной системы при рахите:
  • Мышечная гипотония («лягушачий живот», грыжа белой линии живота, «борозда Гаррисона»);
  • Слабость связочного аппарата (разболтанность суставов).

Поэтому ребенок поздно начинает сидеть, стоять, ходить. Кроме основных клинических проявлений страдают сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Сочетание деформаций грудной клетки и мышечной гипотонии в разгар заболевания способствует нарушению легочной вентиляции, что может способствовать увеличению частоты респираторной заболеваемости.
 
Диагностическая программа для выявления рахита. Минимальная:
  • Сбор и анализ анамнеза заболевания и анамнеза жизни ребенка;
  • Оценка сбалансированности питания и режима дня;
  • Оценка объективного статуса малыша;
  • Проба Сулковича.

Максимальная:
  • Определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови;
  • Определение активности щелочной фосфатазы крови;
  • Определение КОС;
  • Определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой;
  • Рентгенограмма трубчатых костей предплечья;
  • Денситометрия;
  • Определение уровня витамина Д в сыворотке крови.

Лечение рахита должен организовать только врач. Это -
  • Организация правильного режима дня ребенка
  • Организация рационального питания с учетом возраста малыша и его индивидуальных особенностей
  • Назначение лечебной дозы витамина Д с учетом степени тяжести рахита, а также препаратов, направленных на стимуляцию метаболических процессов. Через 1 месяц от начала терапии назначают лечебную гимнастику, массаж в сочетании с бальнеолечением.

Однако давно всем известная истина гласит, что любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому важно своевременно начать профилактику рахита.

Профилактика рахита начинается задолго до рождения младенца. Это –
  • Антенатальная профилактика рахита: Соблюдение режима дня беременной с достаточным дневным и ночным сном, прогулки на свежем воздухе не менее 2 – 4 часов ежедневно вне зависимости от погоды.
  • Рациональное питание беременной женщины.

Беременным женщинам в осеннее – зимний период назначается витамин Д в дозе 500 - 1000 МЕ в день с 28 по 32 недели беременности в течение 8 недель.

Постнатальная профилактика рахита:
  • Рациональный режим дня младенца: правильное купание, одевание, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проведение массажа и гимнастики.
  • Рациональное питание ребенка с учетом вида вскармливания и возраста малыша. Для детей грудного возраста наилучшим является грудное вскармливание с полноценным питанием кормящей женщины. При искусственном вскармливании рекомендуется использовать адаптированные молочные смеси, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция. Важным является своевременное введение в рацион питания фруктовых соков и овощных пюре. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту, репу, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо своевременно вводить яичный желток, а также злаковый прикорм: гречневую, овсяную и смешанные каши.
  • Назначение профилактических доз витамина Д. Суточная потребность в витамине Д должна составлять не менее 500 - 1000 МЕ в день. В то же время Американское руководство по гиповитаминозу Д рекомендует детям первых 6 месяцев дозу 1000 МЕ, детям второго полугодия – 1500 МЕ, детям от 1 до 3 лет – 2500 МЕ, 4 – 6 лет – 3000 МЕ, старше 8 лет – 4000МЕ. Согласно отечественных рекомендаций для здоровых детей
  • можно использовать дозу 500 – 1000 МЕ ежедневно, а детям из группы риска дозу витамина Д можно повышать до 1500 МЕ в сутки. Различают водные и масляные растворы витамина Д. Какой витамин Д лучше назначить малышу, в каком количестве, с какого возраста и на какой срок решает только врач, учитывая индивидуальные особенности ребенка с учетом анамнеза заболевания и жизни, данных клинического статуса и лабораторного исследования.

Однако существуют противопоказания к назначению витамина Д:
  • Индивидуальная непереносимость;
    Серьезные органические поражения центральной нервной системы (микроцефалия, краниостеноз, гипофосфатазия и др.);
    Одновременное назначение препаратов кальция и УФО;
    Идиопатическая гиперкальциурия;
    Гиперкальциемия.

Какие последствия могут развиться в будущем у детей, которые не получали витамин Д?

  • Снижение качества жизни ребенка: нарушение его познавательной активности с последующей задержкой нервно-психического, стато-моторного и речевого развития малыша;
  • Нарушение правильного формирования костной системы может привести к пост- рахитической деформации головы и грудной клетки, к развитию сколиоза и плоскостопия, деформации костей таза, к неправильному прорезыванию зубов с нарушением прикуса;
  • Снижение иммунной защиты может стать одной из причин более тяжелого и длительного течения бронхолегочных заболеваний;
  • А в более старшем возрасте развитие остеопороза костного скелета – грозное осложнение не леченного своевременно гиповитаминоза Д.

Таким образом, своевременная, комплексная и адекватная профилактика гиповитаминоза Д и рахита важны для человека в любом возрасте.
 
Автор статьи: Теплякова С. А. врач-пульмонолог, высшей категории, к.м.н.