Анемия: Современный Взгляд с Акцентом на Клинические Рекомендации (2023-2025 гг.)

Классификация (по патогенезу):

1.  Анемии вследствие нарушения кровообразования (дизэритропоэз):

• Железодефицитная анемия (ЖДА) 50-60% всех анемий

• B12-дефицитная анемия

• Фолиеводефицитная анемия

• Анемия при дефиците меди, витамина А

• Анемия хронических заболеваний (АХЗ) - вторая по частоте после ЖДА

• Анемия при хронической болезни почек (ХБП).

• Анемия при эндокринопатиях (гипотиреоз).

• Гипопластические (апластические) анемии.

• Миелодиспластические синдромы (МДС).

• Талассемии.

• Сидеробластные анемии

2.  Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолиз):

Наследственные (мембранопатии - сфероцитоз; ферментопатии - дефицит Г-6-ФД; гемоглобинопатии - серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные (аутоиммунные гемолитические анемии - АИГА; микроангиопатические гемолитические анемии - МАГА; пароксизмальная ночная гемоглобинурия - ПНГ).

3.  Постгеморрагические анемии (острая и хроническая кровопотеря).

Клинические Рекомендации: Основные Принципы Диагностики и Лечения (на основе актуальных российских и международных рекомендаций - НМИЦ гематологии, Минздрав РФ, ASH, KDIGO, ESMO)

Диагностический алгоритм:

Тщательный сбор анамнеза и осмотр: Симптомы (слабость, одышка, сердцебиение, головокружение, парестезии при B12 дефиците, извращение вкуса при ЖДА), диета, кровопотери (менструальные, ЖКТ), хронические заболевания (опухоли, инфекции, ревматологические, почечные), семейный анамнез, прием ЛС (НПВС, антикоагулянты, химиотерапия), токсины.

Общий анализ крови (ОАК) с ретикулоцитами:

        *   Подтверждение анемии (Hb).
        *   Оценка морфологии эритроцитов (MCV - средний объем эритроцита):
        *   Микроцитарная (MCV < 80 фл): ЖДА, талассемия, АХЗ, сидеробластная анемия.
        *   Нормоцитарная (MCV 80-100 фл): АХЗ, острая кровопотеря, ранние стадии дефицитных анемий, гемолиз, МДС, гипопластическая анемия.
        *   Макроцитарная (MCV > 100 фл): B12/фолиеводефицитная, МДС, прием антиметаболитов, алкоголизм, заболевания печени, гипотиреоз.
        *   Ретикулоциты (% и абсолютное число): Повышены при гемолизе, кровопотере; снижены при дизэритропоэзе.

Базовый биохимический скрининг:

         * ЖДА: Сывороточное железо понижен, ферритин понижен (основной маркер дефицита!), ОЖСС повышен, насыщение трансферрина (НТ) понижен (<15-20%). *Клинические рекомендации подчеркивают, что ферритин - ключевой диагностический тест.
        *  АХЗ: Ферритин нормальный или повышен (как острофазовый белок), сывороточное железо понижен, ОЖСС нормальная или понижен, НТ понижен. Гепсидин повышен.
        *  Гемолитические: ЛДГ повышен, гаптоглобин понижен, непрямой билирубин повышен.
        *  B12/фолат дефицит: Витамин B12 в сыворотке понижен, фолиевая кислота в сыворотке/эритроцитах понижен, гомоцистеин повышен (при дефиците B12 или фолатов), метилмалоновая кислота повышен (специфично для B12 дефицита).

Дополнительные исследования по показаниям:

• Аспирация костного мозга/трепанобиопсия (МДС, апластическая анемия).

• Эндоскопия ЖКТ (поиск источника кровопотери).

• Исследование на гемолиз (прямая проба Кумбса, осмотическая резистентность, электрофорез гемоглобина, активность ферментов).

• Эритропоэтин (ЭПО) сыворотки (дифференциация АХЗ и анемии ХБП).

• Почечные маркеры (креатинин, СКФ).

• Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ).

Важные Аспекты согласно Клиническим Рекомендациям:

• Дифференциальная диагностика: КР настоятельно рекомендуют проводить тщательную дифдиагностику до начала лечения, особенно между ЖДА и АХЗ (ферритин - ключевой маркер).

• Необоснованная терапия: Запрещено назначение препаратов железа без подтвержденного дефицита (риск перегрузки железом).

• Мониторинг: Контроль ОАК (при лечении ЖДА - каждые 2-4 недели), ферритина (при парентеральном железе - через 4-8 недель), показателей обмена железа при лечении ЭСА.

• Рефрактерность: Если анемия не отвечает на стандартное лечение в ожидаемые сроки (напр., прирост Hb на 10 г/л через 2-4 недели лечения ЖДА) - пересмотреть диагноз, комплаентность, дозу, наличие продолжающейся кровопотери/воспаления, исключить мальабсорбцию.

• Особые группы: Беременные (препараты железа + фолаты), пожилые (часто мультифакторная анемия), пациенты с онкопатологией (свои протоколы, включающие ЭСА и трансфузии).

Заключение:

Анемия – гетерогенный синдром, требующий системного диагностического подхода, основанного на патогенезе. Современные клинические рекомендации предоставляют четкие алгоритмы диагностики и лечения, основанные на доказательной медицине. Ключевыми являются определение типа анемии, выявление и устранение ее причины, а также индивидуальный подход к терапии с учетом конкретной клинической ситуации и сопутствующих заболеваний. Постоянное обновление рекомендаций требует от врачей внимательного слежения за новыми данными, особенно в области лечения анемии ХБП и применения новых классов препаратов.

 

 

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

---

Источники (основные):

1.   Клинические рекомендации "Железодефицитная анемия" (Минздрав РФ, актуальная редакция).
2.   Клинические рекомендации "Диагностика и лечение анемии при хронической болезни почек" (Минздрав РФ / Национальные рекомендации ХБП).
3.   Клинические рекомендации "B12-дефицитная анемия" (Минздрав РФ).
4.   Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению миелодиспластических синдромов (НМИЦ гематологии).
5.   Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению апластической анемии (НМИЦ гематологии).
6.   KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (2023/2024 update).
7.   ASH Guidelines on Iron Deficiency Anemia, Anemia of Chronic Disease, Sickle Cell Disease etc.
8.   ESMO Clinical Practice Guidelines on cancer-related anemia.